Terhesség alatti depresszió: feltétlenül kezelni kell

A terhesség alatt fellépő depresszió kezelése ugyanúgy létfontosságú, mint az epilepszia vagy a magas vérnyomás kezelése.

A terhesség alatti depresszió hatással van az anya, a magzat és az egész család egészségére és jóllétére. Bár sokan – az asszonyok, élettársaik, sőt orvosaik is – úgy vélik, hogy a nők „majd csak kibírják” a terhesség alatt a depressziót, ez tévedés: a kezeletlen depresszió egyáltalán nem jóindulatú betegség. Depresszió esetén a nők hajlamosabbak arra, hogy ne tartsák be a várandósokra vonatkozó egészségügyi szabályokat, öngyógyításként gyakrabban folyamodnak dohányzáshoz, az alkohol, illetve más, tiltott szerek fogyasztásához, és nagyobb körükben az öngyilkosságok aránya is. Egyértelmű tehát, hogy mindenképpen szükséges a megfelelő kezelés. A depressziós terhes nő még a terhességmegszakítást is fontolgathatja, még akkor is, ha a terhesség megtervezett volt (1. táblázat).

Kik vannak leginkább veszélyben?
Az Egyesült Államok egészségügyi kutatási és minőségbiztosítási hivatala (Agency for Healthcare Research and Quality) adatai szerint a terhes nők 14–23%-a depressziós, és a szülést követő három hónapban a nők 11–32%-a szenved szülés utáni depresszióban. Sőt, amint azt az American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) legújabb irányelvei ismét hangsúlyozzák, a szülés utáni depresszió eseteinek jelentős része a terhesség idején kezdődik.
  Nagyon nagy a terhesség alatti kiújulás veszélye olyan nőknél, akiknek kórtörténetében súlyos depresszió szerepel, különösen akkor, ha abbahagyják a gyógyszerszedést. Egy vizsgálatban 201 olyan nő vett részt, akik a fogamzás idején nem voltak depressziósak (de korábban igen). A gyógyszeres kezelést megszakító nők körében 68% volt a visszaesés gyakorisága a terhesség alatt, míg a gyógyszert tovább szedő nőknél csupán 26%. A kockázati arány (hazard ratio) értéke 5,0-nek adódott (95%-os megbízhatósági tartomány [CI, confidence interval] 2,8–9,1). Mivel még a gyógyszerszedés folytatása sem nyújt teljes védelmet a kiújulás ellen, az ilyen nők szoros megfigyelést igényelnek.

A depresszió felismerése a terhesség alatt
Mivel a perinatalis depresszió nem külön betegségkategória, az American Psychiatric Association (APA) súlyos depresszióra vonatkozó kritériumait kell figyelembe venni. Ezek szerint akkor állapítható meg súlyos depresszió, ha a betegnél a megelőző két hétben a kilenc, diagnosztikus jelentőségű tünet közül legalább öt fennállt. Az öt tünet között szerepelnie kell a következő két tünet egyikének:
  • nyomott hangulat vagy rosszkedv csaknem mindennap, szinte reggeltől estig;
  • az érdeklődés vagy az örömkészség elvesztése a legtöbb tevékenységgel kapcsolatban, csaknem mindennap, szinte reggeltől estig.
  A további hét lehetséges tünet, amelyeknek szinte mindennap elő kell fordulniuk:
  • étvágycsökkenés vagy -növekedés (vagy egy hónapon belül legalább 5%-os testsúlynövekedés vagy -csökkenés diéta nélkül);
  • túl sok alvás vagy álmatlanság;
  • objektív pszichomotoros nyugtalanság vagy gátoltság;
  • anergia vagy fáradtság;
  • csökkent gondolkodási, döntési vagy koncentrációs képesség;
  • értéktelenség érzése, önvád vagy bűntudat;
  • öngyilkossági kísérlet, terv vagy gondolatok, illetve gyakori, halállal kapcsolatos gondolatok.
  A szülést követő első évben diagnosztizált depressziót postpartum depressziónak tartják. Mind az orvosok, mind a betegek gyakran esnek abba a tévedésbe, hogy a terhességgel járó normális jelenségnek tartják a depresszió tüneteit, például az álmatlanságot, az anergiát és az étvágy, valamint a testsúly megváltozását. A szomorúság, a lehangoltság, a reménytelenség- vagy tehetetlenségérzés kedélybetegség tünete lehet, és az öngyilkossági gondolatok soha nem tekinthetők normálisnak. A nőknek bűntudatuk van, ha terhesség alatt depressziósak, és ezért sokan közülük csendben, magukban szenvednek. Ha egy nő elmondja a panaszait, ki kell vizsgálni.
  Rejtett tünetek. A depressziós terhesek sokszor nem kötődnek érzelmileg a magzathoz, és kényszeres (ésszerűtlen, tolakodó) gondolataik lehetnek arról, hogy ártani fognak a magzatnak, ezt azonban ritkán vallják be. Ha megkérdezzük a beteget, hogy vannak-e rettenetes gondolatai, akkor ezzel elősegíthetjük, hogy beszéljen erről.
  A depressziós nőknek lehetnek más kényszeres tüneteik vagy pánikrohamaik is. Mind a terhesség alatti szorongást, mind a depressziót fel kell ismerni és kezelni kell. A differenciáldiagnosztika során gondolni kell a bipoláris depresszióra, a generalizált szorongás szindrómára, a kényszerbetegségre, a pánikbetegségre és az evészavarokra.
  A depresszió szűrésére használt tesztek, például az Edinburgh szülés utáni depresszió skála (EPDS, Edinburgh Postnatal Depression Scale), a postpartum depreszsziószűrő skála (Postpartum Depression Screening Scale) és a Beck-féle depreszszióteszt (Beck Depression Inventory) segítséget nyújthatnak a terhesség alatti depresszió felismeréséhez.

Kivizsgálás
A teljes pszichiátriai kivizsgálás részeként el kell végezni a vizelet toxikológiai vizsgálatát és más laboratóriumi vizsgálatokat is (TSH-szint, teljes anyagcsereprofil, teljes vérkép). (Fontos: a szülésznőgyógyásznak a súlyos betegeket a lehető leggyorsabban pszichiáterhez kell küldenie.) Meg kell tudni a betegtől azt is, hogy fogyaszt-e táplálékkiegészítőket, növényi eredetű szereket, vény nélkül kapható vagy más gyógyszereket; ezek ugyanis hangulatváltozást okozhatnak, illetve gátolhatják a pszichoterápiás gyógyszerek hatását.

Kezelés: szelektív szerotoninvisszavétel gátlók (SSRI), pszichoterápia vagy mindkettő?
Kétféle módszert vizsgáltak, amely alkalmas lehet a szülés előtti depresszió kezelésére: a gyógyszereket és az interperszonális pszichoterápiát. Bár a kognitív viselkedésterápia jó hatású a szülés utáni depresszióban, azt még nem tanulmányozták, hogyan hat terhesség alatti depresszió esetén. Az esetek többségében a leghatásosabb gyógymód a gyógyszeres kezelés és a pszichoterápia együttes alkalmazása, azonban várandósok körében ennek hatását nem vizsgálták. Legjobb, ha már a terhességet megelőző időszakban eldöntjük, kapjon- e a terhes nő antidepresszívumot, mivel a terhességek 49%-a nem tervezett terhesség. Az olyan nőknél, akiknek kórtörténetében a gyógyszeres kezelésre jól reagáló depresszió szerepel, vagy akiknél közepesen súlyos vagy súlyos depresszió áll fenn, elsőként általában gyógyszeres kezelést szoktak alkalmazni.
  A betegek a következő három csoportba sorolhatók:
  1. A kórtörténetben depresszió szerepel, azonban jelenleg gyógyszeres kezelés mellett nem áll fenn depresszió. A gyógyszerszedés folytatásáról elsősorban annak alapján kell dönteni, milyen gyakoriak és milyen súlyosak voltak a kiújulások, milyen nehéz volt elérni a tünetmentességet, illetve mi a beteg kívánsága. Ha az orvos a gyógyszerszedés abbahagyása mellett dönt, akkor a gyógyszer adagját lassan, fokozatosan (legalább 1–3 hónap alatt) kell csökkenteni. Így korán felismerhető és azonnal kezelhető az esetleges kiújulás.
  2. A kórtörténetben depresszió szerepel, azonban jelenleg gyógyszeres kezelés nélkül sem áll fenn depresszió. Minél korábban tájékoztatni kell a beteget arról, hogy a terhesség alatt vagy a szülés után újra jelentkezhet a depresszió.
  3. A betegnek depressziós tünetei vannak. A gondos kivizsgálás és a kezelés gyors javulást eredményezhet.

Mi a választandó gyógyszer: egy SSRI, egy SNRI vagy egy más típusú antidepresszívum?
A gyógyszerválasztás attól függ, hogy a kórtörténet szerint milyen gyógyszerek javították a beteg állapotát, a családi kórelőzmény szerint mely gyógyszerek voltak hatásosak (főleg olyan betegek esetében, akik maguk még nem szedtek antidepresszívumot), az ismert adatok szerint mely gyógyszereket lehet biztonságosan szedni a terhesség és a szoptatás alatt, és milyen mellékhatásokra lehet számítani. Általában óvakodni kell a legújabb gyógyszerektől, amelyek biztonságosságára vonatkozóan még nincs elég adat.
  Az SSRI-szerek és a venlafaxin. Terhesség alatti depresszió esetén az elsőként választott szer rendszerint valamelyik szelektív szerotonin-visszavétel gátló (fluoxetin, sertralin, citalopram, escitalopram vagy fluvoxamin) vagy a szerotonin– noradrenalin visszavétel gátló venlafaxin, mivel az adatok szerint terhességben és szoptatás alatt ezek a legbiztonságosabbak. Az ACOG jelenleg terhességben nem javasolja a paroxetint, ennek ellenére bizonyos esetekben (például akkor, ha egy időközben teherbe esett asszony szedi, és a paroxetinnek jó hatása van, illetve kiújulás esetén, ha korábban a paroxetin nagyon hatásosnak bizonyult) indokolt lehet az alkalmazása.   Nem szükségszerű azonban, hogy a terhességet tervező vagy terhes nő SSRIvagy SNRI-szert (szerotonin–noradrenalin visszavétel gátlót) kezdjen szedni, vagy korábbi gyógyszerét ilyenre cserélje. Ha a beteg különlegesen jól reagál egy régebbi gyógyszerre (például a nortriptylinre) vagy egy kevesebbet vizsgált szerre (és korábban az SSRI-szerek hatástalannak bizonyultak nála), akkor az ilyen gyógyszer előnyei számára nagyobb súllyal eshetnek latba, mint a bizonytalan magzati kockázat.

A gyógyszerek teratogén hatása a vizsgálatok tükrében
Az Egyesült Államok élelmiszer- és gyógyszerfelügyelete (FDA, Food and Drug Administration) kategóriarendszerét nem tartjuk megfelelő irányelvnek, ezért az a leghelyesebb, ha a megfelelő antidepresszívumot a szakirodalom áttekintése alapján választjuk ki.
  Az állatkísérletek eredményei szerint egyetlen SSRI- vagy SNRI-szer (venlafaxin és duloxetin) sem növeli a veleszületett rendellenességek kockázatát. A legtöbb, emberek bevonásával végzett vizsgálat szerint a veleszületett rendellenességek aránya nem emelkedett az Egyesült Államokra jellemző 3%-os háttérkockázat fölé. A legtöbbet vizsgált szer a fluoxetin, de sok adat gyűlt össze a sertralinról, a paroxetinről és a citalopramról is, és a citalopramra vonatkozó teratogenitási adatok érvényesek az escitalopramra is. Csak egyetlen esettanulmányt publikáltak az escitalopram első trimeszteri alkalmazásáról, és nincs egyetlen humán adat sem a duloxetin hatásáról (ezért utóbbi gyógyszer adása terhességben nem javasolt, kivéve, ha a várandós már szedi).
  Több vizsgálat is kimutatta azonban, hogy ha a nő a fogamzás időszakában SSRI-szert (elsősorban fluoxetint, sertralint vagy paroxetint) használt, kissé emelkedett a veleszületett rendellenességek kockázata. E vizsgálatokban az SSRI-szerek alkalmazását a nők beszámolói, a gyógyszerfelírás, illetve az eseménymonitorozás alapján állapították meg.
  Az FDA megváltoztatta a paroxetin besorolását: a C csoportból a D csoportba került. Egy esetkontroll-vizsgálat eredményei szerint – összesítve a fluoxetinre, a sertralinra, a paroxetinre és a citalopramra vonatkozó adatokat – az SSRI-szerek alkalmazása fokozta az omphalokele (esélyhányados [OR] 2,8; 95% CI 1,3–5,7), a craniosynostosis (OR 2,5; 95% CI 1,5–4,0) és az anencephalia (OR 2,4; 95% CI 1,1–5,1) kockázatát. Kapcsolatot mutattak ki a paroxetin alkalmazása és az omphalokele (n=6; OR 8,1; 95% CI 3,1–20,8), az anencephalia (n=5; OR 5,1; 95% CI 1,7–15,3), a gastroschisis (n=5; OR 2,9; 95% CI 1,0–8,4), valamint a jobb kamrai kiáramlási pálya szűkülete (n=7; OR 2,5; 95% CI 1,0–6,0) között.
  Ezzel szemben egy másik esetkontrollvizsgálat – összesítve a fluoxetinre, a sertralinra és a paroxetinre vonatkozó adatokat – nem talált kapcsolatot az SSRIszerek alkalmazása és az omphalokele, a craniosynostosis és az anencephalia előfordulása között. Ha azonban különkülön elemezték az egyes gyógyszerek hatását, akkor összefüggés igazolódott a sertralin alkalmazása és az omphalokele (n=3; OR 5,7; 95% CI 1,6–20,7), valamint a sövényhiányok (n=13; OR 2,0; 95% CI 1,2–4,0) között, illetve a paroxetin alkalmazása és jobb kamrai kiáramlási pálya szűkülete (n=6; OR 3,3; 95% CI 1,3–8,8) között is.
  A két vizsgálatot végző kutatócsoportok szerint könnyen lehet, hogy a fenti összefüggések csak a véletlen művei, mivel az esetszámok igen kicsik voltak, és a statisztikai vizsgálatot többszörös összehasonlításokkal végezték. Egyik vizsgálatban sem vették figyelembe a tiltott szerek fogyasztását, az alkoholfogyasztás mértékét, illetve az anya mentális betegségének súlyosságát. Ezért tehát nem dönthető el, hogy az említett antidepresszánsok egyáltalán nem befolyásolják a születési rendellenességek arányát vagy – igen kis mértékben – növelik azt.     Vetélés. Egy metaanalízis szerint kapcsolat van a vetélések és az antidepresszívumok használata között. Azonban egyik elemzett vizsgálat sem vette megfelelően figyelembe – egyebek közt – a vetélésekre vonatkozó kórelőzményt és az anya mentális betegségének súlyosságát.
  Újszülöttkori szövődmények. A kis születési súly, a koraszülés és a magzati elhalás kockázatára vonatkozó adatok nem mentesek az ellentmondásoktól. Több vizsgálat is kimutatta, hogy az SSRIszerek és a régebbi, triciklikus antidepresszánsok alkalmazása növeli a – gyakran „az újszülött adaptációs zavara” néven említett – átmeneti újszülöttkori szövődmények kockázatát. Éppen ezért az FDA 2004-ben biztonságossági figyelmeztetést tett közzé.
  A leggyakoribb szövődmény az átmeneti légzészavar, a remegés, a táplálkozási zavar és a testhőmérséklet ingadozása lehet. Görcsrohamokról csak elvétve számoltak be. A kezelés szupportív jellegű; a tünetek rendszerint 48 órán belül megszűnnek, csak ritkán állnak fenn hosszabb ideig, s akkor is legfeljebb két hétig. Halálozásról nem számoltak be.
  A korábbi vizsgálatok egyikében sem vették figyelembe az anyai depresszió súlyosságát, amely pedig befolyásolhatja a magzat fejlődését, egyrészt közvetlenül, a depresszióval járó neurokémiai változások révén, másrészt közvetve, a nem megfelelő anyai magatartás (például dohányzás, tiltott szerek fogyasztása) révén is. Egy kutatócsoport összekapcsolt kanadai egészségügyi adatbázisok adatai alapján megpróbálta felmérni az anyai depresszió súlyosságának hatását. Eredményeik szerint anyai depresszió esetén valamivel nagyobb a kis súlyú újszülöttek aránya (<10%). Az SSRIszert szedő nők gyermekei átlagosan fél nappal tovább tartózkodtak az újszülöttosztályon, és kissé gyakoribb volt körükben a táplálkozási zavar, a sárgaság és a görcsroham. Ha az elemzés során tekintetbe vették az anyai betegség becsült súlyossági fokát is, akkor az eredmények szerint az SSRI-szerek szedése mintegy 3%-kal növelte a kis születési súly gyakoriságát és 5%-kal a légzészavarét.
  Egy retrospektív esetkontroll-vizsgálat eredményei miatt az FDA 2006- ban egy másik figyelmeztetést is közzétett. A vizsgálatot végzők szerint a terhesség második felében alkalmazott fluoxetin, sertralin vagy paroxetin növelte az újszülöttkori perzisztáló pulmonalis hypertensio kockázatát (a terhesség első felében történő alkalmazással összehasonlítva az esélyhányados 6,1; 95% CI 2,2–16,8). E vizsgálat eredményei még megerősítésre szorulnak.
  Noha néhány kutató javaslata szerint a harmadik trimeszterben ellenjavallt az SSRI-szerek alkalmazása, vagy legalább lassan csökkenteni kell az adagjukat, egyetlen tanulmány sem támasztotta alá, hogy ez a stratégia hatékony vagy biztonságos lenne. Sok nő számára megterhelő a harmadik trimeszter, és nemegyszer növelni kell az SSRI-szer adagját a normális lelkiállapot fenntartása érdekében.
  A gyermek idegrendszerének fejlődése hosszabb távon. Az állatokon végzett vizsgálatok nem mutattak ki semmilyen fejlődési problémát, amely összefüggne a praenatalisan alkalmazott SSRI-terápiával. Valamennyi humán vizsgálatban – igaz, kevés ilyet végeztek – azt mutatták ki, hogy az anya depressziója károsan hat a 4–7 éves korukig követett gyermekek fejlődésére, azonban az SSRI alkalmazásának nincs ilyen hatása.
  Szoptatás. A szakirodalom szerint az újszülött szérumában nagyon alacsony az SSRI-szint vagy egyáltalán nem is mutatható ki, és nagyon kevés közlemény számol csak be az SSRI-terápia toxicitásáról.  Az SSRI-szerek közül a sertralin és a paroxetin anyai–gyermeki szérumszintjéről rendelkezünk a legtöbb adattal; mindkét szer szérumszintje alacsonyabb az újszülöttben, mint a fluoxetiné. Szoptatás alatt valószínűleg a sertralin a legmegfelelőbb SSRI-szer.
  Az ACOG legújabb irányelvei ismét hangsúlyozzák, hogy a terhesség alatti SNRI-kezelésnek személyre szabottnak kell lennie (ha lehetséges, a paroxetin kerülendő), mivel a terhes mentális betegségének kockázata többet nyomhat a latban, mint a gyógyszeres kezelés veszélyei.

Kezelési javaslatok
A kezelést már akkor tervezzük meg, amikor a beteg gondozását elkezdjük ésimages/
  Kérjünk konzultációt. Hasznos lehet konzultálni egy pszichiáterrel már a terhesség tervezése idején, és akkor is, ha bonyolult a beteg kezelése (például azért, mert nem reagál az elsőként alkalmazott antidepresszívumra, vagy mert kifejezett szuicid gondolatai vagy psychoticus tünetei vannak). Ha a beteg vagy a családja kéri, mindig szükséges a konzultáció.
  A kezelésbe vonjuk be a családot vagy másokat. A beteg házastársa segíthet abban, hogy jobban megértsük a betegséget, és megfigyelheti, miként reagál a beteg a kezelésre. A házastárs bevonása lehetőséget ad arra is, hogy felmérjük, hová érdemes irányítani a beteget (és/vagy házastársát): egyéni pszichoterápiára, családterápiára, mindkettőre vagy esetleg egy családon belüli erőszakkal foglalkozó szervezethez. Emellett, ha a házastárs részt vesz a tájékoztatáson alapuló beleegyezéssel kapcsolatos megbeszéléseken, akkor segítségünkre lehet akkor, ha a beteg egyes részleteket elfelejt. A házastárssal való találkozás révén azt is elérhetjük, hogy csökken a pár betegség miatti szégyenérzete.
  A beteg kezelését egyeztessük a társszakmákkal is. Működjünk együtt a pszichiáterekkel, a szociálterapeutákkal, a szociális munkásokkal, a szülésznőkkel és a gyermekorvosokkal. Így elkerülhetjük azt, hogy a beteg egymásnak ellentmondó információkat kapjon, és ez gyengítse az együttműködési készségét, valamint ily módon lehetővé válik, hogy a gyógyszert felíró orvos szorosabban figyelhesse meg a beteget.
  A gyógyszerről már a terhesség előtt döntsünk. A betegek némelyike úgy határoz, hogy a terhesség előtt vagy alatt abbahagyja a gyógyszerszedést, ez azonban a kiújulás veszélyével jár. Egyeseknél a pszichoterápia megelőzheti a kiújulást, de többségüknél ez nem eléggé hatékony. Ha a beteg abba akarja hagyni a gyógyszerszedést, akkor ezt a terhesség előtt tegye. Ha ezután visszaesik, akkor gyógyszeres kezeléssel rendezni lehet az állapotát, mielőtt még teherbe esne. A terhesség alatt nehezebb a kiújulások kezelése.
  Ha ajánlatosnak látszik gyógyszert váltani (például SSRI-szert triciklikus vagy atípusos antidepresszívumra [például bupropionra]), akkor ezt is a terhesség előtt kell megtenni, a fenti okok miatt. Ha a terhesség 20. hete után vált gyógyszert a beteg, akkor emiatt az amúgy is fokozottan sérülékeny betegnél csak nő a kiújulás veszélye.
  Ne adjuk túl kis adagban a gyógyszert. Olyan adagolást írjunk elő, ami minimalizálja a kiújulás kockázatát, és amely mellett maximális a gyógyszer jótékony hatása. A magas vérnyomást, az asthmát és az epilepsziát rutinszerűen kezeljük a terhesség alatt is. A depresszió éppen olyan súlyos betegség, mint ezek, és megfelelő kezelést igényel. A nők egy részénél ugyan hatásos lehet a pszichoterápia önmagában is, azonban sokuk antidepresszívumra szorul a tünetmentességhez. A magzat számára ártalmatlan állapot ilyenkor nem létezik: óhatatlanul ki van téve a betegség vagy a gyógyszerszedés okozta kockázatoknak.