83
Orvostovábbképző Szemle XXI. évf. 9. szám, 2014. szeptember
•
Automatikus kis áramlású pumparendszer a refrakter aszcitesz terápiájában
fertőzés vagy cellulitisz; rosszindulatú
daganat, pl. hepatocelluláris karcinó-
ma; kiterjedt letokolt aszciteszre utaló
jelek; portális hipertenzióval összefüg-
gő gasztrointesztinális vérzés vagy HE
a vizsgálatba való beválasztást megelőző
2
hétben; obstruktív uropátia; az általá-
nos anesztézia ellenjavallatai.
Elsődleges végpontnak tekintették
a beavatkozás biztonságosságát, melyet
a berendezéssel vagy beavatkozással
összefüggő súlyos mellékhatások elő-
fordulásával mértek. Másodlagos vég-
pontnak választották a paracentézis
szükségességét, a pumparendszer mű-
ködését és a hemodinamikai állapot-
romlás incidenciáját. A beavatkozás
utáni kontrollvizsgálatokra 1, 2, 3, 4, 6,
8, 10, 12, 16, 20
és 24 hét múlva került
sor, ekkor anamnézisfelvétel és fiziká-
lis vizsgálat történt, illetve laborató
riumi vizsgálatokra került sor.
Az ALFA pumparendszer bőr alá ül-
tethető, telepről működő berendezés,
mely az aszciteszt a hasűrből a húgy-
hólyagba vezeti. Belső szenzorok se-
gítik a hasűri, illetve a húgyhólyag-
ban uralkodó nyomás monitorozását,
ezáltal megakadályozva, hogy a pum-
pa akkor is működésbe lépjen, ami-
kor a hasűrben nincs folyadék, illet-
ve meggátolva a túlfeszülést, amikor
a húgyhólyag megtelik. Az ALFA pum-
parendszert általános anesztéziában,
minimálisan invazív sebészeti beavat-
kozás során ültették be, a beavatkozás
átlagos időtartama 68±39 perc volt.
Eredmények
Az előrehaladott cirrózis és az RA fenn
állását a következő feltételek alapján de-
finiálták: kifejezetten kóros májfunkciós
értékek; Child−Pugh (8,5±1,1 pont)
és Model for End-Stage Liver Disease
(
MELD) pontszám (12,6±4,0 pont);
az aszcitesz kontrolljához szükséges
nagy volumenű paracentézisek száma
(
medián: 3,4; 25. percentilis: 2,2; 75.
percentilis: 4,5). Az adatgyűjtés 24 hétig
(124
±57 napig) folyt. A hólyagkatéter
kimozdulásának korai problémáját
megszüntették a hólyagkatéter hos�-
szának növelésével és a katéternek
a szuprapubikus bőnyéhez történő rög-
zítésével. A peritoneális katéter két eset-
ben (5%) mozdult ki a perihepatikus
térbe, és két esetben záródott el (26, il-
letve 62 nap elteltével). Összességében
9
betegnél (22,5%) fordult elő 10 súlyos
mellékhatás a hólyagkatéter behelyezé-
sével összefüggésben.
Egyéb szövődményként a követke-
zők fordultak elő: a húgyhólyagkatéter
kimozdulása, az implantátum sebé-
nek szivárgása, húgyhólyagon belü-
li vérzés, az ALFA pumpa működés-
zavara, a pumpatasak antibiotikumra
nem reagáló fertőzése, fertőzést kísé-
rő diszkomfort és fájdalom, valamint
orbánc. Annak megítélésére, hogy
a cukorbetegség fennállása befolyásol-
ja-e az infekciók előfordulását, külön
elemzést végeztek, de ez nem jelzett
különbséget a diabéteszes és nem dia-
béteszes alcsoport között. Cirrózissal
összefüggő szövődmények: HE, vese-
működési zavar vagy veseelégtelen-
ség (egy kivételével reverzibilisnek bi-
zonyult, 1 beteg veseelégtelenségben
meghalt), SBP, húgyúti fertőzés.
A beültetett 40 ALFA pumparend-
szerrel 4659 betegnap alatt összesen
4630
liter aszciteszfolyadékot távolí-
tottak el, átlagosan betegenként és na-
ponta 0,99 litert. Az ALFA pumpa-
rendszer beültetése előtt az egy hónap
alatt elvégzett paracentézisek medián
száma 3,4 (1−6), utána 0,24 (0−5) volt;
a betegek 40%-ának nem volt szüksé-
ge paracentézisre a pumpa beültetését
követően. A paracentézissel eltávolított
AF mennyisége összességében 90%-kal
csökkent. A következő paraméterekben
nem igazolódott szignifikáns különb-
ség: átlagos artériás nyomás, MELD,
Child−Pugh-pontszám, a szérum
bilirubin-, nátrium- és kreatininszintje.
Összesen 13 esetben vált szükséges-
sé az ALFA pumparendszer eltávolí-
tása nehezen kezelhető fertőzés (n=7),
a hólyag- vagy a peritoneális katéter
kimozdulása után a beteg beleegyező
nyilatkozatának visszavonása (n=3),
a beleegyezés visszavonása (n=2) vagy
sebszétválás (n=1) miatt. A vizsgá-
lat ideje alatt 8 beteg halt meg szep-
szis (n=3), progresszív májelégtelenség
(
n=2), akut veseelégtelenség (n=1) vagy
hepatorenális szindróma (n=1) követ-
keztében; egy beteg váratlanul, tisztá-
zatlan okból, otthonában halt meg.
Következtetések
Előrehaladott cirrózis és RA eseteiben
a peritoneum és a húgyhólyag között
létesített conduit szignifikánsan csök-
kentette az aszciteszvolumen kontroll-
jához szükséges LVP-k számát. A vizs-
gálat alatt egy sor szövődményt kezeltek
a beavatkozással összefüggésben. Mivel
a beavatkozás nemmentes a nem kívánt
következményektől, rutinszerű alkal
mazásához nagyobb tapasztalatra van
szükség. Az első adatok azt jelzik, hogy
az aszcitesz automatikus, kis áramlású
berendezéssel történő eltávolítása megfe-
lelő kezelés lehet az RA gondosan meg-
válogatott eseteiben. Jelenleg is folyik az
ALFA pumpát és az LVP-t összehasonlí-
tó véletlen besorolásos, kontrollos klini-
kai vizsgálat, mely további adalékokkal
szolgálhat e módszer alkalmazásához.
Dr. Simonfalvi Ildikó
Írásunk a következő közlemény alapján készült:
•
Bellot P, et al. Automated low flow pump system
for the treatment of refractory ascites: A mul-
ti-center safety and efficacy study. J Hepatol
2013;58:922–927
