A diabetes mellitus és szövődményei évente mintegy 200 000 ember halálát okozzák. Az Amerikai Diabétesz Szövetség és a megfelelő európai szövetség azt javasolja, hogy a megtartott vesefunkciójú betegekben metforminnal és az életstílus megváltoztatásával kell kezdeni a kezelést, s arra kell törekedni, hogy a glikált hemoglobin (HbA_1c) szintje ne haladja meg a 7%-ot. Gyakran a betegeknek egy másik szerre is szükségük van e cél eléréséhez, de nincs konszenzus afelől, hogy melyik gyógyszert érdemes választani: inzulint, szulfanilureákat, tiazolidindionokat, glukagonszerű peptid 1 receptor agonistákat vagy dipeptidil peptidáz 4 gátlókat.

Az inzulinnal lehetővé válik a vércukorszint gyors és rugalmas szabályozása, és néhány vizsgálat szerint az inzulin korai bevezetése megóvja a béta-sejtek működőképességét. Ezért egyre elterjedtebbé vált az inzulin korai adása és a metformin inzulinnal való kiegészítése.

A jelen közlemény szerzői összehasonlították, hogy mennyi idő telik el a kardiovaszkuláris betegség (CVD, cardiovascular disease) vagy a halál bekövetkeztéig azokban a diabéteszes betegekben, akiknek metformin kezelését inzulinnal, illetve szulfanilureával egészítették ki. Azt feltételezték, hogy az inzulin mellett kisebb lesz a CVD és a halál kockázata, mint a szulfanilureák mellett, mivel az inzulinnal könnyebben elérhető a glikémiás kontroll.

A szerzők a Veterans Health Administration (VHA) nevű egészségügyi szervezet betegei közül alkottak egy retrospektív kohorszot. E betegekre vonatkozóan minden szükséges egészségügyi és demográfiai adat rendelkezésre állt. A vizsgált populációban olyan 18 év fölötti személyek voltak, akik legalább 2 éve rendszeres (legalább 180 naponkénti) VHA ellátásban részesültek. A betegek 2001 és 2008 között legalább egy évig csak metformint kaptak, majd ezt inzulinnal, illetve valamilyen szulfanilureával egészítették ki. A követés 180 nappal a kiegészítés után kezdődött, és valamelyik kimenetelig, illetve 2011. szeptember 30-ig, a vizsgálat végéig tartott.

Az elsődleges összetett kimenetel az akut szívinfarktus, a stroke miatti kórházba kerülés és a bármilyen okú halál volt. A kovariánsként szereplő változók a következők voltak: életkor, nem, rassz, az egészségügy igénybevétele a csak metformin kezelés során (kórházi tartózkodás, az ambuláns vizitek száma stb.), élettani változók (vérnyomás, kreatininszint, HbA*1c* szint, LDL szint, fehérjevizelés jelenléte és testtömegindex), a metformin monoterápia tartama (a diabétesz fennállásának ideje), egyes gyógyszerek, dohányzás és a társbetegségek jelenléte.

A vizsgált populációban összesen 178 341 beteg kezdett 2001 és 2008 között metformint szedni. Ezek közül 43 345 személynek egészítették ki később a terápiáját inzulinnal vagy metforminnal: 2948 beteg (7%) inzulint kapott (47% hosszú hatásút, 22% hosszú és rövid hatásút, 17% kevertet és 11% rövid hatásút), 39 990 betegnek (92%) pedig szulfanilureát adtak (55%-nak glipizidet, 43%-nak gliburidot és 2%-nak glimepiridet).

A betegek 95%-a férfi volt (a VHA ugyanis veteránokat kezel), és 70%-uk férfi. Az inzulint kapóknál előbb egészítették ki a metformin kezelést, mint a szulfanilureát kapóknál (14 hónap, illetve 18 hónap), az előbbiek medián HbA_1c értéke magasabb volt (8,5%, illetve 7,5%), és körükben nagyobb volt a társbetegségek prevalenciája. A két csoport más egészségügyi vagy demográfiai tekintetben nem különbözött.

A követés medián tartama 1,15 év volt, mindkét csoportban nagyjából egyforma hosszú. A követést leggyakrabban a terápia megváltoztatása miatt hagyták abba (a metformin plusz inzulin csoportban 58,7%, a metformin plusz szulfanilurea csoportban 61,7%), máskor a VHA elhagyása miatt (1,3%, illetve 2,5%) vagy a vizsgálat befejezése miatt (32,9%, illetve 30,6%). Az 1. év végére az inzulin csoportban 7%-ra csökkent a medián HbA_1c, és 6,9%-ra a szulfanilurea csoportban. Ekkor nem volt statisztikai különbség a két csoport jellemzői között.

Az elsődleges kimeneteli események száma az inzulin csoportban 42,7/1000 betegév volt, s a szulfanilurea csoportban 32,8/1000 betegév (a korrigált hazárd arány (aHR, adjusted hazard ratio): 1,30, a 95%-os konfidencia intervallum (CI, confidence interval): 1,07–1,58, p=0,009. A kardiovaszkuláris események (akut szívinfarktus és stroke) száma 10,2/1000 személyév, illetve 11,9/1000 személyév volt (aHR: 0,88, 95% CI: 0,59–1,30, p=0,52). A bármilyen okú halálok száma 33,7/1000 személyév, illetve 22,7/1000 személyév volt (aHR: 1,44, 95% CI: 1,15–1,79, p=0,001). A külön elemzésekben, amelyekben a halál oka szerint hasonlították össze a két csoportot, a metformin plusz inzulin versus a metformin plusz szulfanilurea csoport aHR-je minden halálok esetében megnövekedett volt, de statisztikailag szignifikánsan csak a rákos halálozást illetően.

A vizsgálat fő eredménye tehát az, hogy a metformin kezelés inzulinnal történő kiegészítése esetén mérsékelten nő a kardiovaszkuláris események és a bármilyen okú halálozás kombinált kockázata. Ez összhangban van a korábbi klinikai és megfigyeléses vizsgálatok eredményeivel. Emellett az inzulinnal való kiegészítés esetében gyakoribb a testsúlynövekedés és a hipoglikémia. Azaz, az inzulin nem előnyösebb a szulfanilureáknál (azokban a betegekben, akikben lehet szulfanilureát is adni, azaz akiknek HbA_1c szintje kevesebb 10%-nál), sőt, több kockázattal jár. Hozzá kell tenni, hogy a legtöbb beteg a mellékhatásoktól való félelmében inkább elhalasztja az inzulin bevezetését.

Forrás: JAMA

Írásunk az alábbi közlemény alapján készült:

Christianne L. Roumie; Robert A. Greevy; Carlos G. Grijalva et al:  
Association Between Intensification of Metformin Treatment With Insulin vs Sulfonylureas and Cardiovascular Events and All-Cause Mortality Among Patients With Diabetes

JAMA. 2014;311(22):2288-2296. doi:10.1001/jama.2014.4312.